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城镇职工基本医疗保险政策规定
1、覆盖范围。本市行政区域内的国家机关、社会团体、事业单位和在本市登记注册的各类城镇企业（含外商和港澳台商投资的企业、城镇私营企业、部队企业、部省属驻连单位）。上述范围内各参保单位的所有职工（不包括合资、独资企业中的外方人员和港澳台商投资企业中的港澳台人员)和退休(职)人员，均为职工基本医疗保险对象(以下简称参保职工)。乡镇企业职工、城镇户口的个体劳动者、自谋职业者及其他城镇劳动者，暂不参加职工基本医疗保险。
2、统筹层次。以市区和四个县各为统筹单位。新浦区、海州区、云台区、连云区参加市区统筹，实行统一政策，分别管理和核算。
3、缴费率。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的7%（工资总额以国家统计局统计口径为准），职工缴费率为本人工资收入的2%。职工工资低于当地上年度职工平均工资60%的，以当地上年度职工平均工资的60%作为缴费基数；职工工资高于当地上年度职工平均工资300％的，以当地上年度职工平均工资的300％作为缴费基数。随着经济发展和职工工资收入的提高，用人单位和职工个人的缴费率可作适当调整。
4、基金列支渠道及缴费办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关和由财政全部拨款的事业单位按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执行；其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业从职工福利费中列支。用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位统一缴纳，职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资收入中代扣代缴。
凡属于参保范围的用人单位及其职工都应当按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定，按时足额缴纳基本医疗保险费；未按规定缴纳的，不享受医疗保险待遇。根据省《实施意见》规定，缴费单位未按规定缴纳和代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
方案实施以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限，男满30年、女满25年的（方案实施以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限），不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工以当地上年度职工平均工资为基数，分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，或补足到70周岁方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
用人单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时已退休人员缴足以后所需的基本医疗保险费（计算至70周岁）。缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入当地职工基本医疗保险统一管理。
5、基金的建立和使用。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。市区划入个人帐户的比例为用人单位缴费的35%，按职工年龄段确定不同比例划入个人帐户。划入之后,在职职工个人帐户占本人上年度工资收入的比例分别为：
35周岁以下（含35周岁）的3％;35周岁以上至45周岁以下(含45周岁)的3.5％;45周岁以上的4％;退休职工按本人上年度养老金总额的5％划入个人帐户。
统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。参保职工在门诊就医时医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后，原则上由职工自负。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用。统筹基金市区起付标准根据医疗机构的级别分别定为：一级医院500元；二级医院700-800元；三级医院900元。统筹基金最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍。参保职工住院时的医疗费用，按年度计算，医疗费用超过起付标准至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分，个人负担14％；10000元至30000元的部分，个人负担7％。退休职工个人负担的比例为在职职工的60％，建国前参加革命工作的老工人个人负担的比例为在职职工的50％。
起付标准、最高支付限额和个人负担比例，由劳动保障行政部门根据职工平均工资水平及医疗水平发展变化情况进行测算后调整，报经同级人民政府核定公布。
参加基本医疗保险职工的医疗费用最高支付限额以上至100000元以下部分，通过建立医疗救助基金解决。参保职工也可本着自愿原则，参加工会组织的职工互助互济会或商业医疗保险。
6、有关人员的医疗待遇
（1）离休人员、老红军医疗待遇不变。财政拨款的市级机关及事业单位离休人员和老红军的医疗管理由市卫生局负责。市区其它单位离休人员和老红军仍由原单位按原办法管理，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。各县离休人员和老红军的医疗管理办法由县人民政府制定。
（2）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。
（3）参加基本医疗保险单位的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费,其医疗保险待遇给予适当照顾。
（4）建国前参加革命工作的老工人，除参加基本医疗保险外，用人单位可以给予适当照顾。
（5）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省规定另行制定。
（6）职工现有医疗消费水平较高的特定行业，有条件的单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
（7）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳（含单位缴费和个人缴费）。
（8）职工因工伤、生育发生的医疗费用，已经实行工伤、生育社会保险的，由工伤、生育保险基金列支。尚未实行工伤、生育保险的，仍按原规定由原资金渠道解决。
（9）机关、企事业单位派驻国外或港澳地区工作人员、职工供养的直系亲属（含独生子女）、退（保）养人员、大、中专院校在校生，不列为职工基本医疗保险的范围，医疗费用仍按原规定由原资金渠道解决。
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